Analgesia e Anestesia Ipnotica

Analgesia e Anestesia Ipnotica in Phacoemulsification. Ricerca intervento presentata al XVI KMSG International Congress – Nice – Hotel Nice Plaza, sabato 16 giugno 2012 nella sessione Cataract surgery & IOLs, Nice. Articolo pubblicato in Notiziario Ordine Psicologi Regione Puglia, n. 9, dic. 2012.

Introduzione.

L’ipnosi e la terapia ipnotica appaiono approcci strategici per la risoluzione di svariate problematiche psicologiche ed al contempo costituiscono anche strumenti elettivi nella pratica medica in generale e in medicina di urgenza, chirurgia, ostetricia, odontoiatria, malattie gravi. Questo versante però è ancora poco conosciuto e diffuso in Italia. Esistono, inoltre, evidenze sull’applicabilità dell’ipnosi nella terapia antalgica, nell’analgesia e nell’anestesia (Antonelli, 2003; De Benedittis e Poggi, 1989; Derbyshire et al, 2004; Elkins et al, 2006; Feldman, 2004; Hilgard e Hilgaard, 1994; Hofbauer et al, 2001; Luchetti, 2004; Porter, Davis e Keefe, 2007; Price, 1996; Turco, 2011; Wik et al, 1999).

Scopo del presente lavoro è illustrare come in ambito microchirurgico si possa incidere positivamente sui livelli di ansia e stress pre-operatorio e si possano far condurre interventi peculiari, attraverso analgesia e anestesia ipnotica. Nello specifico, è stata applicata la tecnica di analgesia ed anestesia ipnotica nella phacoemulsification. Per phacoemulsification si intende un tipo di chirurgia della cataratta, attraverso irrigazioni, ultrasuoni ed aspirazioni. Di norma, per la procedura di facoemulsificazione la tecnica anestesiologica più utilizzata è la anestesia topica che può essere associata a quella intracamerulare.

La maggior paura per i pazienti che si sottopongono ad intervento di cataratta è rappresentata dalla possibilità di sentire dolore, di muovere l’occhio, di non riuscire a stare fermi per un tempo sufficiente

Durante la procedura i pazienti sperimentano spesso le seguenti sensazioni: no light perception (4.6%), light perception (97.7%), one or more colours (95.5%), flashes of light (77.3%), movements (90.9%), instruments (61.4%), surgeon’s hands/fingers (56.8%), surgeon (47.7%) and change in brightness of light (90.9%). Il senso di disagio e paura può aumentare significativamente per l’intervento del secondo occhio. Anche se quasi tutti i pazienti riferiscono al chirurgo di aver paura di provare quelle sensazioni durante il secondo intervento e un counseling pre-operatorio potrebbe servire a ridurre questo stato di ansia, soltanto una piccolissima, quasi nulla, percentuale di chirurghi mette in atto questo sistema.

Il presente lavoro sottolinea, ancora nuovamente, le possibilità strategiche e pragmatiche di un supporto di tipo psicologico in contesti ospedalizzati o prettamente di tipo medico.

Precisazioni etimologiche ed evidenze scientifiche.

L’ipnosi è modificazione transitoria di stati fisiologici e di sensazioni, di percezioni, pensieri, memorie e comportamenti. Durante l’ipnosi si assiste ad una modificazione temporanea e funzionale delle sensazioni, delle percezioni, dei pensieri, della consapevolezza, della memoria e dei comportamenti. La trance ipnotica è strettamente correlata alla fisiologia ed alla struttura del sistema nervoso centrale ed autonomo ed è connessa con tratti personologici, con le aspettative del soggetto, con il contesto e con la qualità della relazione con l’ipnotista (Arnold, 1988; De Benedittis, 1980; Del Castello e Casilli, 2007, Erickson e Rossi, 1982; Loriedo et al, 2002; Pacori, 2009; Rossi, 1989; Turco, 2011).

L’ipnosi svolge un ruolo attivo e pragmatico nel controllo del dolore, ad esempio, a partire da strategie di defocalizzazione dell’attenzione. La condizione ipnotica sarebbe in grado di modulare dei sistemi sensoriali afferenti, sopprimendo anche alcuni riflessi segmentari locali. Essa è, comunque, legata al livello di ipnotizzabilità del soggetto. L’ipnosi sarebbe idonea per alleviare la componente sensoriale discriminativa dell’esperienza dolorosa oltre alla componente affettiva (Antonelli, 2003; De Benedittis e Poggi, 1989; Derbyshire et al, 2004; Elkins et al, 2006; Feldman, 2004; Hilgard e Hilgaard, 1994; Hofbauer et al, 2001; Luchetti, 2004; Porter, Davis e Keefe, 2007; Price, 1996; Turco, 2011; Wik et al, 1999).

Altri studi specialistici (Antonelli e Marini, 1992; Antonelli, 2005; De Benedittis e Sironi, 1986; Ecclestone t al, 2002; Faymonville et al, 2003; Farrel, Laird e Egan, 2005; hilgard, 1994; Hofbaueret al, 1994; Luchetti, 2006; pagano, Akots e Wall, 1988; Petrovic e Ingvar, 2002; Price, 1996; Rainville et al, 1997; 1999; rainville e Price, 2003Singer et al, 2004; Turco, 2011; Wik et al, 1999) raggruppano gli effetti prodotti dall’anelgesia/anestesia ipnotica: dissociazione funzionale centrale sul neopallio , anzi, doppia dissociazione, a livello sia della corteccia somatosensoriale primaria, sia delle classiche aree limbiche corticali, come suggerito dalla variazione degli EEG in analgesia ipnotica a livello di onde gamma (32-100 Hz) relative allo scalpo prefrontale; inibizione spinale discendente sul riflesso nocicettivo R-III, inibito per 2/3, con percezione del dolore ridotta a 1/4; reinterpretazione cognitiva dell’esperienza dolorosa; disattivazione autonomica centrale, evidenziata in pupillometria ;inibizione delle capacita’ propriocettive generali, come il senso della posizione ; alterazione della mappa del dolore, con modifica sia della percezione dello stimolo algogeno sia della sua localizzazione; effetto soverchiante il placebo, e basato su meccanismi neurali differenti da quelli implicati nei processi di distrazione o di riduzione dell’attenzione; variazioni del flusso ematico a livello corticale e cingolare (subcorticale), come rivelato dalla PET su pazienti ipnotizzati sofferenti di fibromialgia; coinvolgimento dei centri corticali cingolati nella modulazione del dolore acuto e cronico; coinvolgimento corticale anteriore e cerebellare posteriore se si usano suggestioni di aspettativa e di certezza nell’analgesia; coinvolgimento corticale mediano e ippocampale se si usano suggestioni ansiogene di incertezza sul dolore.

Evidenze elettroencefaliche mostrano come la condizione ipnotica produce una riduzione dell’attività funzionale emisferica sinistra ed una implementazione di quella emisferica destra. La riduzione dell’attività corticale prefrontale sembra essere una caratteristica di tutti gli stati alterati di coscienza. L’ipnosi, quindi, non è solo suggestione.

Gli studi, le ricerche e le sperimentazioni condotte negli ultimi cinquant’anni, dimostrano che l’ipnosi è in grado di ridurre o eliminare un vasto numero di dolori, sia sperimentalmente (dolore ischemico, da pressione, da freddo, da caldo, da stimolazione elettrica), che clinicamente.

Tipologia di intervento.

Lo studio condotto mira sostanzialmente ad evidenziare che la pratica ipnotica è frutto soprattutto di abilità relazionali e comunicative e che le stesse possono generare delle sensibili modificazioni dello stato di coscienza, tali da produrre una vera e propria “fenomenologia” ipnotica (Erickson e Rossi, 1982; Pacori, 2009; Turco, 2011). Da rilevare anche che i pazienti che si sottopongono ad un intervento di cataratta, palesano un certo stato di ansia, riscontrabile attraverso feedback neuro-comportamentali (es. agitazione psicomotoria, stress, aggressività verbale, irrequietezza ecc) e che tale stato, attraverso induzioni ipnotiche tende sostanzialmente a ridursi.

Lo stesso studio mira, inoltre, a dimostrare che l’ipnosi funziona anche se non si parla di ipnosi. La scelta velata e strategica di non parlare di procedura ipnotica è giustificata soprattutto dalla considerazione del fattore culturale e dall’età media dei pazienti. Parlare di ipnosi in soggetti che hanno mediamente 70 anni, con un livello di scolarità medio-bassa, avrebbe prodotto un ulteriore stato di agitazione.

Tale procedura “contraria”, poiché, solitamente si asserisce che già parlare dell’ipnosi e dei fenomeni ipnotici produrrebbe già dei cambiamenti o favorirebbe una certa predisposizione, palesa nuovamente che la pratica ipnotica non è solo suggestione.

Campione di riferimento e caratteristiche.

I pazienti scelti per la procedura ipnotica e per l’intervento con anestesia ipnotica sono stati selezionati attraverso alcune risposte ipnotiche palesate che hanno evidenziato un livello sufficiente di suscettibilità ipnotica (fissazione dello sguardo, catalessia, automatismi, ritardo nelle risposte) o di assorbimento.

Il gruppo sottoposto a procedura di anestesia ipnotica è composto da 17 pazienti: 12 maschi e 5 femmine. Media età maschi: 72 anni. Media età femmine: 71 anni. Il 50% del campione di riferimento ha avuto già precedente esperienza operatoria dello stesso tipo all’altro occhio (cataratta). In soli 3 pazienti si è ridotto la quantità di anestetico. Nel restante campione non è stato assolutamente utilizzato.

Descrizione della procedura.

Fase di selezione durante le operazioni di vestizione, preparazione e attesa. Nella stanza il gruppo di persone in fase pre-operatoria è mediamente composto da 5 persone. Osservazione, primo contatto e prime procedure di induzione ipnotica attraverso comunicazione verbale e coerenza comunicativa non verbale. Utilizzo di rapport, calibrazione e guida. Utilizzo di un linguaggio abilmente vago o Milton Model e utilizzo di comandi nascosti e suggestioni ipnotiche di tipo “ecologico”. Utilizzo dei truismi e delle metafore. In tal senso, pur partendo da una procedura standard definita «analgesia a guanto ( Del Castello e Casilli, 2007) si è proceduto sempre tenendo conto della soggettività e della singolare esperienza. Durata delle prime induzioni: circa 15 minuti.

In una fase successiva, i pazienti, transitano in un altro ambiente nel quale sostano circa 10 minuti ulteriori prima dell’intervento. Accompagnati a sedersi attendono in silenzio. In tale fase “delicata” si “rinforzano” le suggestioni ipnotiche anche e soprattutto attraverso comunicazione non verbale o “ancore”.

Ultima fase: passaggio nella sala operatoria e assunzione della posizione per l’intervento. In tale fase la presenza dell’ipnotista è solo da “spettatore”. La presenza dello stesso è però palesata e percepita dal paziente.

A fine intervento (durata media 10 minuti), i pazienti vengono riaccompagnati in sala di attesa per ricevere istruzioni sulla cura e ultime informazioni. In tale fase si registra una significativa fenomenologia ipnotica.

Risultati.

In primis, il 100% del campione sperimenta analgesia/anestesia ipnotica. Nessuno ha percepito il dolore durante l’intervento. Il 50% sperimenta una contrazione temporale. Il tempo medio percepito dell’intervento è cioè ridotto. Ritardo temporale ed economia nei movimenti sono le altre risposte più frequenti registrate.

Riflessioni conclusive.

L’ipnosi è uno stato naturale, uno strumento utile nella pratica clinica psicologica e medica, una forma elettiva di comunicazione e al contempo, una strategia pragmatica e poliedrica.

Le applicazioni dell’ipnosi in ambito medico trascendono, inoltre, la mera applicazione clinica. La presenza di un professionista in campo psicologico, infatti, di un esperto di comunicazione e ipnosi, ha permesso di constatare, un netto miglioramento del “clima ospedaliero” attraverso un approccio di de-medicalizzazione del rapporto con gli utenti/pazienti. Anche questa non sembra una scoperta eccezionale per quanti si occupano di psicologia ma è sorprendente come gli specialisti oculisti coinvolti nella sperimentazione abbiano colto in modo inequivocabile tale miglioramento.

Contrariamente alle aspettative e ad alcune riflessioni, l’ipnosi è applicabile anche con persone anziane, soprattutto se consideriamo, nel caso specifico, l’età media dei 70 anni. Anzi, in un certo senso, le induzioni ipnotiche sono state facilitate e dunque “ancorate” tenendo conto proprio del vissuto degli utenti stessi, ricco di esperienze, sensazioni, ricordi, vissuti.

Oltre ad ovvi ed opportuni approfondimenti, in un immediato futuro, la pratica ipnotica dovrebbe trovare senza dubbio una maggiore applicazione, poiché procedura preziosa per il benessere psicofisico, poiché forma elettiva e strategica di comunicazione e soprattutto perché “stato naturale” che non comporta in alcun modo effetti nocivi o collaterali.